Хирургическая коррекция пола считается единственным признанным медициной методом лечения гендерной дисфории (состояние, когда человек не может полностью принять свой гендерный статус мужчины или женщины) при транссексуальности. Хирургическая коррекция пола может быть исполнена в двух вариантах:сменаженскогофизического пола намужскойис мужского на женский. Второй вариант является более распространенным. Это связано с тем, что операция смены мужского пола на женский проще и доступнее.

Психологи утверждают, что корректнее говорить не «смена пола», а именно «хирургическая коррекция пола», поскольку полов, по их мнению, существует несколько (психический, физический, генитальный, хромосомный, паспортный…) и данные операции призваны устранить диссонанс именно между физическим и психическим полом у транссексуалов.

Однако реалии современной жизни диктуют свои правила – в большинстве стран смена документов у транссексуалов возможна только после хирургического вмешательства.

Учитывая все это можно сказать, что в наше время операция по коррекции пола – вполне обычное явление. Согласно статистическим данным, в России немало людей, которые дискомфортно чувствуют себя в своем теле. Однако ежегодно по всей стране проводится не более 1000 операций по коррекции пола. Поскольку решиться на операцию могут очень немногие – показана она отнюдь не всем желающим. Даже тем, кто абсолютно уверен в своем намерении изменить пол, необходимо пройти многоуровневую диагностику и множество обследований у специалистов различных направлений медицины: от психотерапевта до эндокринолога.

Необходимые условия для проведения операции по коррекции пола

В России перед сменой пола пациенту необходимо:

 Обязательно стать на учет в психиатрической больнице, пройти тщательное обследование и находиться под наблюдением психиатра около 2 лет (иногда менее). По истечении этого срока пройти специальную комиссию, в которую входят не менее трех врачей. Пройдя эту комиссию благополучно, пациент получает справку с диагнозом «транссексуализм». Также перед операцией проводится гормональная терапия под наблюдением специалиста. Курс гормонотерапии составляет не менее одного года. К хирургу имеет смысл обращаться уже имея на руках бумагу с диагнозом, иначе операция проводиться не будет.

Несмотря на то, что природа транссексуальности малоизучена и вызывает споры в медицинском мире, существует определенный набор критериев, согласно которым выявляется необходимость проведения операции по смене пола и гормонотерапии. Предварительная диагностическая работа включает комплекс методик, позволяющих подтвердить такое проявление трансгендерности, как истинная транссексуальность, и дифференцировать ее от трансвестизма, гомосексуализма, шизофрении.

Транссексуальность проявляется в стойком осознании принадлежности к противоположному полу, сопровождается устойчивым неприятием и даже чувством отвращения к собственным половым органам. Транссексуал, как правило, сам выдвигает идею изменить половую принадлежность, требуя кардинального хирургического вмешательства, либо соглашаясь на гормонотерапию. Квалифицированные психиатры обязаны подтвердить документально, что пациент психически адекватен и не страдает психическими заболеваниями.

Аргументом, выступающим за проведение хирургического вмешательства, для хирургов, эндокринологов и психиатров, привлеченных к работе с пациентом, несомненно, является такая сопутствующая симптоматика, как социальная дезадаптация, девиации поведения, суицидальная активность.

Также к социальным факторам, которые учитываются при получении пациентом одобрения на проведение операции по смене пола, в нашей стране относятся:

• окончание полового развития;
• формирование самоидентификации с гендером, противоположным физическому полу, с возраста 5–7 лет;
• социальная зрелость, при отсутствии психических расстройств эндогенной природы;
• отсутствие делинквентности поведения;
• год успешного опыта жизни в роли человека противоположного пола. Такое показание может быть назначено наблюдающим врачом.

 Самое главное — пициент должен быть полностью осведомлен о длительной постоперационной госпитализации и реабилитации.

Противопоказания к проведению операции

В основном факторы, которые делают невозможным проведение операции по смене пола, носят социально-медицинский характер.

Противопоказаниям считаются следующие случаи:

• Если гендерная дисфория не является последствием транссексуальности пациента. Диагноз транссексуализм должен быть обязательно подтвержден специалистами.
• Психические заболевания, имеющие эндогенную природу.
• Тяжелые системные заболевания.
• Алкогольная зависимость.
• Гомосексуализм как ведущий мотив смены половой принадлежности.
• Возраст до 18 лет, а также пожилой возраст.

 При получении медицинской справки с соответствующим диагнозом и при отсутствии каких-либо противопоказаний социального и медицинского характера, пациент допускается к операции и проходит все необходимые предварительные этапы перед хирургическим вмешательством.

Этапы комплекса мероприятий по коррекции пола

• Диагностика транссексуальности

При этой форме гендерной дисфории отвержение своего гендерного статуса сопровождается устойчивым стремлением принадлежать противоположному биологическому полу. Именно осознание себя женщиной, заключенной в мужское тело, либо, наоборот, мужчиной, по какой-то необъяснимой ошибке природы попавшим в женскую оболочку, лежит в основе транссексуальности и служит отправным пунктом коррекции.

• Гормонотерапия

Гормональная терапия является необходимой подготовительной процедурой перед проведением хирургической коррекции пола. Ее целью является подавление вторичных половых признаков биологического пола и развитие признаков противоположного. Кроме того, гормоны влияют на функционирование многих органов, в том числе и на деятельность головного мозга. Гормонотерапия проводится перед хирургической коррекцией – эндокринологи отмечают, что это облегчает течение послеоперационного восстановительного периода и социальную адаптацию. После операции необходим приём гормональных препаратов на постоянной основе – заместительная гормонотерапия проводится пожизненно.

Гормонотерапию обычно начинают как минимум за полгода до намеченной даты операции по смене пола и обязательно после предварительного обследования у врачей. Прием гормональных препаратов разрешен, когда врачи исключают у пациента проявления анемии, нарушения в работе печени и инфекционные заболевания.

• Хирургическая коррекция пола

После гормонотерапии и оценки эффективности её проведения на основании общей клинической картины назначаются этапы хирургических операций по коррекции пола.

Весь комплекс социально-медицинских мероприятий занимает примерно два года.

Принципы хирургической смены пола. 

— Завершающим этапом может быть любой, если после него происходит адаптация пациента к своей социально-бытовой среде. Довольно часто пациенты отказываются от дальнейших операций после удаления молочных желез (15–20%). Колебания пациентов обычно решаются в пользу отказа от операции или ее откладывания;
— Последовательность проведения этапов от более простого к более сложному с большим хирургическим риском. Время между операциями обычно составляет 3–4 месяца;
— Возможная обратимость (на случай неверного диагноза);
— Функциональная пригодность;
— Эстетичность.

 ОПЕРАЦИЯ ПО СМЕНЕ МУЖСКОГО ПОЛА НА ЖЕНСКИЙ

Перечень хирургических операций по смене пола, проводящихся на гениталиях, включает:

• Феминизмрующую маммопластику — увеличение или изменение положения груди;

• Орхиэктомию – удаление яичек, или тестикул (с последующим сохранением кожных покровов для формирования нео-влагалища);
• Пенэктомию – удаление тела полового члена;
• Феминизирующую вагинопластику и лабиопластику (формирование половых губ) – моделирование влагалища из кожи члена методом пенальной инверсии, половых губ из кожи мошонки и клитора из лоскутка головки полового члена;
• Клиторопластику – воссоздание клитора из части пениса или при помощи силиконового имплантанта.

Методики проведения операции

• Феминизирующая маммопластика

Обычно гормонотерапия, начинающаяся еще до операции, приводит к более-менее значимому увеличению грудных желез. При недостаточном объеме возможно эндопротезирование.

• Вагинопластика методом пенальной инверсии

Перед проведением операции в области промежности формируют карман для размещения неовлагалища, которое фиксируют в нем при помощи тугого тампонирования на 10-12 дней (при этом головка члена оказывается дном вывернутого футляра, это важно для сохранения эрогенной чувствительности).  Данный метод моделирования вагины считается самым распространённым и проводится с использованием кожи полового члена пациента. Операция длится примерно четыре часа.К преимуществам пенальной инверсии относят то, что эта относительно простая операция вызывает минимум послеоперационных осложнений и побочных эффектов и быстрое первичное восстановление после вмешательства — в пределах четырёх суток пребывания в стационаре. Отрицательные стороны – после операции требуется постоянная разработка (растяжение) влагалища, иначе возможно его стяжение.
Операция, проведённая методом пенальной инверсии, эффективна лишь в случаях, когда длина полового члена составляет десять сантиметров и больше. При меньшей длине оказывается недостаточно кожной ткани для моделирования влагалища и малых половых губ адекватного размера.

• Частичная пересадка кожных тканей пениса и ткани мошонки

Относится к сложным хирургическим вмешательствам, коррекция проводится без полной инверсии кожи полового члена с использованием кожной ткани мошонки. Продолжительная операция (около шести часов) приводит к созданию влагалища и малых половых губ нормального вида и размера. Как правило, кожи пениса и мошонки бывает достаточно, но в исключительных случаях возможно использование лоскута кожи, выделенного в области живота или предплечий. В отличие от пенальной инверсии метод практикуется и при смене пола пациентов, длина полового члена которых не достигает десяти сантиметров. Примерное время, которое необходимо провести в стационаре после операции – шесть суток.

• Моделирование влагалища с помощью фрагмента сигмовидной ободочной кишки

Сигмовидный метод приводит к созданию органа, который будет иметь вид, максимально приближенный к естественному. Функциональность нео-влагалища также полностью соответствует норме.  После этой операции нет опасности стягивания влагалища. Но может отмечаться тошнота и последующие осложнения работы кишечника.

Отдельно от основной операции по смене пола рассматривается возможность проведения дополнительной коррекции внешности, к которым относятся:

• Липосакция (в большинстве случаев – в области талии);
• Феминизация лица (пластическая хирургия, корректирующая форму бровей, век, подбородочной области, ушей, носа).

ОПЕРАЦИЯ ПО СМЕНЕ ЖЕНСКОГО ПОЛА НА МУЖСКОЙ

• Маскулинизирующая маммопластика – удаление молочных желез и коррекция груди, перемещение сосков и ареолов сосков;
• Гистерэктомия – удаление матки;
• Овариоэктомия – удаление фаллопиевых труб и яичников;
• Фаллопластика – создание пениса;
• Уретропластика – создание мочеиспускательного канала.

Наряду с перечисленными при необходимости используются методики, относящиеся к эстетическому направлению медицины:

• липосакция (удаление излишков жировых тканей);

• пластика подбородка;
• пластика икроножных мышц.

Тип операций по изменению женского пола на мужской расценивается медиками как более объёмный и рискованный, по сравнению с коррекцией мужского пола на женский. Данная оценка базируется на том, что операция требует сложнейшей реконструкции гениталий и, как следствие, филигранного владения хирургическим мастерством врача, проводящего коррекцию.

Методики проведения операции

• Удаление молочных желез – мастэктомия

Операция проходит с применением общей анестезии. Удаление требует проведения разреза, зависящего от размера груди. При малом объеме и эластичной коже разрез проводится по нижней полуокружности ареолы. Через него производят удаление железы и накладывают внутрикожные швы. Рубец в большинстве случаев оказывается практически незаметным, находясь на границе пигментированного участка.
При большом объеме, широкой ареоле производят разрезы по 2 окружностям: внутренний по намеченной границе новой ареолы (обычно ее диаметр устанавливают в 3 см) и наружный по границе намеченной к удалению кожи. Через нижненаружную треть разреза удаляется железа и рана зашивается.
Иногда в образующуюся полость ставят дренажные трубки, которые удаляют через 1-3 дня, для обеспечения оттока скапливающейся крови.
После маскулинизирующей маммопластики целесообразно тугое бинтование.
При больших птозированных железах может потребоваться корригирующая операция через 3-4 месяца для достижения максимального эстетического эффекта.

• Удаление матки, яичников и фаллопиевых труб

До настоящего времени является спорным вопрос об удалении матки. Однако доказано, что из-за заместительной гормонотерапии повышается риск развития злокачественных заболеваний матки и ее придатков.
В связи с этим мы считаем необходимым ее удаление вместе с обоими яичниками, причем не позднее 2-3 лет после начала заместительной терапии. Посткастрационного (похожего на климакс) синдрома при этом не возникает или его явления очень слабы. Мы производим либо надвлагалищную ампутацию (с оставлением шейки, которую удаляют позже), либо экстирпацию (полное удаление) матки. Эта операция производится после формирования полового члена, продлевая тем самым адаптационный период до калечащей (уносящей орган) операции, снижая риск диагностической ошибки. Разрез длиной 12-15 см производится горизонтально по линии роста волос на лобке. Рана зашивается внутрикожным швом.

•  Моделирование мужских половых органов (формирование пениса и мошонки)

Существуют несколько вариантов формирования полового члена. Наиболее эффективным (с высокой вероятностью сохранения эрогенной чувствительности) является.

Персадка cвободного торакодорсального лоскута. На боковой поверхности спины в области края широчайшей мышцы спины берется кожно-подкожно-мышечный лоскут на питающих сосудах и нерве и переносится в область лобка, где после формирования трубки (тела члена) сосуды и нерв его сшиваются под микроскопом с рядом расположенными.
Разрез в области спины ушивается линейно (образуя рубец соответствующей члену длины) или используется пластика местными тканями. На животе для доступа к сосудам используется разрез около 10 см по наружному краю прямой мышцы живота.
Обычно формируется неофаллос длиной 15-17 см (до 22 см). Важным является не только эстетический результат, но и способность к введению неофаллоса во влагалище (интроекция). Благодаря наличию нерва постепенно (не во всех случаях) происходит восстановление двигательной способности мышцы и имитируется эрекция. При ее недостаточности возможна каркасная фасциопластика, заключающаяся в окутывании мышцы плотным листком ткани, взятым с бедра или протезирование неофаллоса.

• Уретропластика (формирование мочеиспускательного канала)

Является одной из главных задач, давая возможность мочиться по мужскому типу.
Основным пластическим материалом для его формирования является лоскут с передней поверхности предплечья на основе лучевой артерии и сопровождающих вен (лучевой или китайский лоскут). Размеры его 3-3.5 на 12-22 см. Рубец, оставляемый после забора, все пациенты считают абсолютно нормальным, не обращают на него внимания. Функция руки не страдает.
Чрезвычайно важным для предотвращения образования мочевых камней и инфицирования является эпиляция области будущей неоуретры (заново сформированного мочеиспускательного канала). Взятый лоскут обворачивают вокруг катетера (трубки, по которой в первые 12–14 дней будет отходить моча), края сшивают. Формируют в неофаллосе по его нижней поверхности ложе для неоуретры и погружают ее туда. Сшивают сосуды лучевого лоскута с рядом идущими. Формируют выходное (на головке) и у основания неофаллоса отверстия (при двухмоментном формировании уретры).
Следующим этапом (или это может производиться одномоментно с формированием уретры) является соединение последнего отверстия с естественным выходным отверстием уретры. Для этого используют ткани внутренней поверхности больших половых губ. Иногда пациенты ограничиваются лишь вторым этапом, который позволяет им производить мочеиспускание стоя, но не через сформированный неофаллос. В данном случае выходное отверстие находится у его корня.
При этой операции возможно образование мочевых свищей (незапланированных отверстий, через которые в большей или меньшей степени протекает моча), что может потребовать повторной коррекции.

В дальнейшем, при желании пациента может быть сформирована венечная борозда головки, мошонка, эндопротезированы яички и спротезирован неофаллос в случае отсутствия или недостаточности реиннервации его мышцы.

Однако не все транссексуалы делают весь возможный объём операций по коррекции пола. Также не только транссексуалы могут делать некоторые из вышеперечисленных операций с целью бо́льшей маскулинизации или, наоборот, феминизации.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

Если операция состоялась, то последним шагом для сменившего пол человека является получение новых документов. Однако восстановив свой пол, далеко не все транссексуалы становятся счастливыми людьми. Известны случаи, когда изменивший пол человек снова ложится под нож, чтобы вернуть пол, данный природой! Так, жительница Британии Риа Купер стала девушкой, а затем снова захотела стать мужчиной – она впала в депрессию и предприняла две попытки самоубийства.

Но сделав операцию по изменению пола, человек уже не может вернуть утраченные органы и полностью восстановить прежнего себя. Поэтому всем желающим рекомендуется очень хорошо взвесить все «за» и «против»: обратного пути нет.

Для адаптации к новому статусу нужна поддержка окружения, особенно важно понимание семьи.

В послеоперационном периоде следует ограничить физические нагрузки. Половая жизнь до полного заживления операционной области не рекомендуется. Пациент должен посещать лечащего врача для контроля над ходом заживления.

Автор

Эдуард Худоев

Директор ООО «Клиника МАММЭ». Заведующий кафедрой онкологии КМИ, кандидат медицинских наук, врач первой категории.
Сертифицирован по следующим специальностям: онкология пластическая хирургия общая хирургия
Более 2 000 успешно проведенных операций. Профессиональный стаж: 10 лет.