Что влияет на выбор метода лечения протоковой карциномы in situ

Давайте ознакомимся с тем, как врачи выделяют области в молочной железе. Для этого молочная железа мысленно делится двумя перпендикулярными линиями на 4 квадранта: верхний наружный квадрант, верхний внутренний квадрант, нижний наружный квадрант, нижний внутренний квадрант.

Перед тем, как принять решение о том, какое лечение подходит именно для Вас, врач должен выяснить некоторые особенности течения рака. Лечение протокового рака (протоковой карциномы in situ) зависит от следующих факторов:

• Распространенность ПКИС, включая область поражения, размер опухоли, состояние краев резецированной опухоли, результаты лучевых методов исследования после биопсии, а также наличие кровянистых выделений из соска.
• Такие особенности ПКИС, как степень дифференцировки, наличие в опухоли омертвевших раковых клеток, структура роста раковых клеток, наличие или отсутствие микроинвазии, а также гормональный статус клеток.
• Случаи рака молочной железы в семье женщины.
• Индивидуальные особенности течения рака.

Распространенность протоковой карциномы in situ определяется с помощью диагностических методов, таких как маммография, ультразвуковое исследование и МРИ. При этом вокруг опухоли могут быть обнаружены и микрокальцинаты.

Сколько областей поражено раком и как близко они находятся друг от друга

• Унифокальный рак — рак поражает одну область в одном квадранте.
• Мультифокальный рак — рак поражает несколько областей в одном квадранте.
• Мультицентрический рак — рак распространяется в более чем одном квадранте.

В случае, если рак поражает более одной области молочной железы, врач выясняет: поражен ли только один квадрант (мультифокальный рак), поражено ли несколько квадрантов (мультицентрический рак), расстояние между областями поражения. Для определения точной степени распространения опухоли перед операцией необходимо внимательное обследование. Также это важно и после операции, для того, чтобы убедиться в том, что опухоль удалена полностью.

Размер опухоли

Распространенность протокового рака также определяется размером опухоли, который вычисляется патологом. Знание размера опухоли помогает врачу подобрать оптимальный вариант лечения. Удаленный участок молочной железы, отправленный для исследования патологом, называется образец. Обычно в результатах исследования пишется размер этого образца, а иногда может указываться и размер опухоли. В случае повторного иссечения – повторном удалении подозрительных на рак участков после первичной операции, если при этом вновь обнаружена ПКИС: размеры опухолей складываются если области поражения находятся рядом; в случае, если области поражения отделены друг от друга, размеры даются раздельно (это мультифокальный или мультицентрический рак).

Конечный размер опухоли оценивается когда: вся ПКИС удалена, края иссеченной ткани «чистые», при маммографии уже не выявляется область патологии. Размер опухоли при ПКИС не взаимосвязан со стадией рака, в отличие от инвазивного рака, когда размер опухоли и ее стадия взаимосвязаны. ПКИС всегда означает стадию рака 0, но она может быть разных размеров и в различных областях молочной железы. Размер и распространенность ПКИС влияет на выбор метода лечения. Например, при опухоли маленького размера выполняется органосохраняющая операция – лампэктомия, Обширный размер опухоли при ПКИС – повод применить мастэктомию.

Характер краев иссеченной опухоли также несет информацию о степени распространенности ПКИС. В том случае, если края иссеченной опухоли содержат раковые клетки либо эти края очень близко расположены к опухоли, то обычно проводится повторное иссечение. В разных медицинских центрах могут быть приняты разные стандарты насчет «чистоты» краев опухоли, но обычно 2 мм считается минимально допустимым расстоянием. Чем больше расстояние от опухоли до краев иссеченной ткани, тем меньше риск развития рака.

Лучевые методы исследования после биопсии. Если ПКИС была выявлена в области сгруппировавшихся микрокальцинатов, то обычно через 2 недели операции проводится маммография области пораженной молочной железы. Это делается для того, чтобы убедиться, что микрокальцинаты исчезли. Если Вы считаете, что проведение маммографии в этом периоде для Вас будет болезненно (так как при этом необходимо сжатие молочной железы), Вы можете попросить у врача обезболивающее. Если в результате исследования иссеченной опухоли выявлено значительная область поражения с положительными краями иссеченной области, большее число маммографий может выявить область патологического очага в молочной железе. Иногда для этого применяется и МРИ. Если новые патологические очаги не выявлены, в таком случае проводится повторное иссечение. Если же имеется несколько подозрительных областей с патологическими очагами, и Вы все равно желаете по возможности сохранить грудь, то врач проводить оценку этих вновь выявленных очагов. Но важно понять. Что при интенсивной распространенности ПКИС, положительных краях иссеченной опухоли (когда обнаруживаются раковые клетки), а на маммографии после операции обнаруживается подозрительный очаг, то врач обычно склонен к проведению мастэктомии.

Наличие кровянистых выделений из соска может означать, что в главных молочных протоках имеется рак. Такой метод исследования, как МРИ помогает выявить наличие других областей, пораженных ПКИС, а также сливаются ли они вместе или разделены друг от друга. Если в этом случае отмечается интенсивное распространение ПКИС на главные молочные протоки, обычно метод выбора – это мастэктомия. Однако, в случае, если ПКИС обнаруживается лишь в какой-либо одной области молочной железы, и кровянистые выделения происходят из данной области, то возможно проведение органосохраняющей операции – лампэктомии.

Полное и частичное облучение молочной железы

После лампэктомии либо повторной резекции ткани обычно назначается лучевая терапия. Лучевая терапия после операции лампэктомии не проводится в случае, если у женщины очень низок риск развития рецидива. В таком случае лучевая терапия не принесет особой пользы.

Когда можно отказаться от лучевой терапии:

• Протоковый рак (протоковая карцинома) занимала всего несколько миллиметров и была иссечена с «чистыми» краями (сантиметр или больше).
• В случае, если возраст женщины уже за 70 лет и при наличии сопутствующих серьезных заболеваний.

В случае отказа от лучевой терапии после операции необходим более тщательный контроль и обследование молочных желез – регулярное посещение маммолога, проведение таких методов исследования, как маммография, УЗИ и МРИ. Запомните, что решение об отказе от лучевой терапии – очень важный поступок, и лучше обсудить это со своим врачом.

Лучевая терапия может быть проведена несколькими методами: облучение всей молочной железы, частичное облучение молочной железы либо вовсе не проводить лучевую терапию после операции.

Облучение всей молочной железы

Этот метод проводится с помощью специального аппарата – линейного ускорителя заряженных частиц. Область, которая подвергается облучению, отмечается особым образом, чтобы снизить либо полностью избежать ненужного облучения здоровых тканей молочной железы. Курс лучевой терапии при этом проводится пять дней в неделю на протяжении пяти недель. После этого в течение одной или двух недель проводится облучение лишь той области, где была обнаружена ПКИС. Отметим, что облучение всей молочной железы после операции является стандартом лечения. Этот метод позволяет снизить риск рецидива на ½ — 2/3. Например, если была проведена только лишь лампэктомия, то риск рецидива составляет 30 % (в зависимости от ситуации он может быть выше или ниже). Лучевая терапия позволяет снизить этот риск развития инвазивного рака до 10 %, а риск рецидива ПКИС – до 15 %.

Частичное облучение молочной железы

Это довольно новый метод лучевой терапии и пока что он проходит клиническое испытание. Однако, в случае поражении ПКИС лишь в одной области молочной железы и при «чистых» краях иссеченной ткани, можно попробовать применить данный метод. В этом случае лучевая терапия может проводиться следующими способами:

• Используя специальный аппарат MammoSite. Он представляет собой трубку с баллонообразным расширение на конце. Эта баллонообразное расширение устанавливается в толщу ткани, где был удален протоковый рак. Курс лечения этим методом состоит из десяти сеансов, по два сеанса в день в течение 5 – 10 минут. При этом в «баллончик» устанавливается радиоактивная дробинка, которая и облучает ту часть ткани молочной железы, где был рак.
• Схожий метод, когда в область, где была ПКИС вводится несколько полых пластиковых трубок, внутри которых находится радиоактивный препарат. Лечение в этом случае может проводиться как стационарно, так и амбулаторно, что зависит от типа применяемых радиоактивных веществ.
• Применение направленной радиации небольшой интенсивности.
• Одним из новейших методов лучевой терапии – это ее применение прямо на операционной столе как только выполнена операция. Однако, как уже сказано, это слишком «молодой» метод, который до конца еще не изучен.

Хотя метод частичного облучения молочной железы и представляет большой интерес как у врачей, так и у пациенток благодаря своему короткому курсу и незначительным побочным эффектам, все же его применение еще не достаточно полностью изучено и не вошло пока что в стандарты лечения протокового рака (ПКИС).

Среди хирургических вмешательств при протоковом раке молочной железы обычно проводятся:

• Лампэктомия – относится к органосохраняющей операции и заключается в удалении всей области ПКИС в молочной железе. Даже если в этой области обнаружены раковые клетки, но нет опухоли, удаляется вся область, где они найдены.
• Повторная резекция (иссечение) – этот вид хирургического вмешательства применяется в случае, когда после лампэктомии обнаружены раковые клетки в краях иссеченной ткани.

В некоторых случаях протоковый рак (ПКИС) может выявляться только с помощью маммографии или УЗИ, но при этом не прощупываться. В таких случаях перед операцией проводится «локализация» опухоли. Для этого под контролем рентгена или УЗИ в подозрительную область вводится игла, по которой и проводится иссечение ткани. Иногда для подобной локализации может потребоваться и МРИ.

Чаще всего лечение протокового рака (протоковой карциномы in situ) заключается в выполнении операции лампэктомии – удалении опухоли молочной железы с последующим курсом лучевой терапии. Могут применяться и другие методы лечения, такие как лампэктомия без лучевой терапии либо мастэктомия, которые могут быть либо недостаточными, либо слишком агрессивными методами. Все, конечно, зависит от индивидуальных особенностей.

Полное удаление молочной железы

При полном удалении молочной железы выполняется операция мастэктомия. Мастэктомия рекомендуется в случае: больших размеров протоковой карциномы; в случае выраженной семейной предрасположенности к раку молочной железы; в случае выявления аномальных генов, ответственных за возникновение рака молочной железы. В этих случаях применяется мастэктомия, которая снижает риск развития в будущем инвазивного рака молочной железы.

Возможно ли проведение в Вашем случае проведение органосохраняющей операции зависит от таких факторов, как размер ПКИС, сколько областей молочной железы поражено ПКИС, а также от «чистоты» краев иссечения. Если у Вас обнаружено несколько областей молочной железы, пораженных ПКИС, некоторые врачи автоматически рекомендуют проведение мастэктомии. Причина этого в том, что пока что нет никаких исследований, которые подтверждали бы в таких случаях такую же эффективность органосохраняющих операций, как и мастэктомии. Дело в том, что такие исследования провести не так уж и просто. Нельзя взять группу пациенток с подобной ситуацией, и половине из них предложить органосохраняющую операцию, а другой половине – полное удаление молочной железы и далее сравнить результаты. Однако, если ПКИС выявлена в нескольких областях молочной железы, это еще не означает, что выход только один – мастэктомия. Если Вы очень хотите сохранить грудь, то необходимо поговорить с врачом.

Когда органосохраняющая операция может быть лучше, чем мастэктомия

У женщины обнаружено две ПКИС небольших размеров, которые расположены очень близко друг от друга в одной из областей молочной железы, и удалены с «чистыми» краями. В этом случае возможно применение органосохраняющей операции – лампэктомии с последующей лучевой терапией. Маммография после операции может подтвердить, что область рака удалена полностью.

У женщины обнаружено два ПКИС небольших размеров в различных областях молочной железы, при этом не отмечается каких-либо других признаков (на основании высококачественной маммографии и МРИ). В этом случае так же может быть применена органосохраняющая операция. При этом выполняется две операции лампэктомии, и иногда может потребоваться повторное иссечение тканей. Маммография после операции может подтвердить, что область рака удалена полностью. После операции проводится курс лучевой терапии, при этом выполняется только полное облучение молочной железы.

Когда выбор не так очевиден и требуется дальнейшая оценка выбора операции

Размеры ПКИС небольшие, однако отмечается множество позитивных краев иссечения (то есть обнаружение раковых клеток в краях). В этом случае проводится повторное иссечение краев. Если края иссеченных тканей все равно не «чистые» (позитивные), то проводится еще одно повторное иссечение.

Размеры ПКИС средние и при этом после лампэктомии или повторного иссечения отмечается множество позитивных краев иссечения. В этом случае необходима дальнейшее исследование прежде чем решить, какой вид операции подходит Вам в данной ситуации.

Когда мастэктомия может быть лучше, чем органосохраняющая операция

Протоковый рак поражает всю молочную железу либо занимает обширную область либо несколько областей молочной железы.

У женщины выявлен аномальный ген, отвечающий за рак молочной железы (BRCA1 или BRCA2) с сопутствующей протоковой карциномой in situ. В таком случае, даже если опухоль маленького размера, операция выбора – это мастэктомия.

При патологическом исследовании выявлена ПКИС, занимающая обширную область молочной железы, а также позитивные края иссеченной ткани, даже если на маммографии выявляется лишь опухоль средних размеров. Кроме того, на маммографии могут выявляться микрокальцинаты по всей ткани молочной железы.

На МРИ выявляется обширная зона поражения, выходящая за пределы ПКИС, которая выявлена на биопсии. Это означает, что перед проведением МРИ в вены было введено красящее вещество, которое скопилось в определенной области.

С помощью биопсии и лучевых методов диагностик выявлено патологических зон молочной железы.

У женщины удалена ткань от среднего до большого размеров, при этом выявлена ПКИС высокой степени дифференцировки.

У женщины удалена ткань от среднего до большого размера, при этом отмечается множество позитивных краев иссечения. в такой ситуации проведение повторных иссечений нереально.

Во всех перечисленных ситуациях, как Вы видите, ПКИС занимала довольно большую часть молочной железы. Поэтому необходимо удаление всей области, для того, чтобы убедиться в том, что удалена вся ПКИС. Однако, в результате простого удаления этой области у женщины остается очень малый объем ткани молочной железы. В этом случае мастэктомия значительно повышает шанс того, что опухоль удалена полностью. А реконструктивная операция после мастэктомии может вернуть женщине форму ее молочной железы. Кстати, есть женщины, которые после мастэктомии даже не хотят реконструктивной операции.

Добавление к лечению протокового рака (протоковой карциномы in situ) антиэстрогенной и лучевой терапии может несколько улучшить исходы хирургического лечения.

Тамоксифен: проведено несколько исследований по применению тамоксифена вместо лучевой терапии после хирургического вмешательства на гормонально-зависимых опухолях. Тамоксифен блокирует эстрогеновые рецепторов на клетках раковой опухоли, в результате их рост замедляется. Исследования показали, что женщины, принимавшие тамоксифен, могут снизить риск развития инвазивного рака либо рецидива неинвазивного рака в будущем.

Ингибиторы ароматазы: к ним относятся такие препараты, как аримидекс, фемара и аромaзин.

Автор

Эдуард Худоев

Директор ООО «Клиника МАММЭ». Заведующий кафедрой онкологии КМИ, кандидат медицинских наук, врач первой категории.
Сертифицирован по следующим специальностям: онкология пластическая хирургия общая хирургия
Более 2 000 успешно проведенных операций. Профессиональный стаж: 10 лет.